暂停/终止研究报告

项目名称

项目来源

方案版本号/版本日期

知情同意书版本号/

版本日期

伦理审查批件号

主要研究者

一、一般信息

研究开始日期：

研究暂停/终止日期：

二、受试者信息

研究总例数：

已入组例数：

完成观察例数：

提前退出例数：

严重不良事件例数：

三、暂停/终止研究的原因

四、终止研究的程序

是否要求召回已完成研究的受试者进行随访：

是否通知在研的受试者研究已经提前终止：若没有请说明原因

在研受试者是否提前终止研究：若没有请说明原因

提前终止研究受试者的后续医疗与随访安排：请详细说明

申请人签字

日期