医疗新技术初始伦理审查申请

 申请技术全称  

申办者/所在科室

申办者指定联系人/电话/电子邮箱

国内外应用情况

国内已应用医疗机构及应用简介：

国外应用简介：

知情同意

将以何种形式获得研究对象的同意？

□书面   □口头

应用本技术有关的医疗检查治疗

口免费    口部分免费，具体说明：

口不免费，具体说明：

需提交的文件

1 

治疗技术概况及预期效果介绍、治疗方案摘要、主要流程以及不良反应防治预案

□是 □否

2 

可行性分析报告

□是 □否

3

患者治疗手册或临床病例报告

□是 □否

4  

治疗项目介绍及宣传资料

□是 □否

5  

知情同意书（注明版本号/版本日期）

□是 □否

6

所有以前其他伦理委员会或管理部门对申请研究项目的审查决定（如有）

□是 □否

7 

主管部门负责人以及主要实施者医师资格证书

□是 □否

8

药品质检证明及药物供应者生产许可证（如涉及药物为主要治疗药物）

□是 □否

主要研究者签名：                                      日期：

科室负责人签名：                          日期：

医疗科意见：

                                    经办人：          日期：

伦理委员会受理人：                                    日期：